¿Ciudad Enferma?: la gestión de salud de la administración macrista

En artículos anteriores hemos hecho referencia a la escandalosa política de subejecución presupuestaria llevada adelante por el macrismo. Dentro de este marco general, por supuesto, la administración de la salud pública no constituye, ni mucho menos, una excepción. Sin embargo, existen en este caso rasgos particulares que es necesario destacar, objetivo que nos proponemos en el siguiente artículo.

Un marco contagioso

Dentro de la política general de subejecución presupuestaria del gobierno de Mauricio Macri, la administración de la salud pública ocupa un lugar muy relevante. El gasto presupuestado en salud alcanzó los 3.600 millones de pesos (20% del total presupuestado), de los cuales fueron ejecutados hacia el tercer trimestre del año un 81%, es decir un número aceptable. Sin embargo, si nos centramos en solamente en la inversión, dejando de lado el gasto corriente del área (fundamentalmente remuneraciones), el panorama es muy distinto. En efecto, los datos del año 2009 revelan que del total presupuestado de 440 millones de pesos aprox. sólo se ejecutaron hacia el tercer trimestre poco más del 50%. Así, se utiliza la subejecución en salud (junto con servicios de Educación y Vivienda, otros dos rubros muy importantes del presupuesto) a modo de ajuste (relativamente) encubierto, como ya hemos mencionado anteriormente.

Obviamente, no se trata de un ajuste obligado para enfrentar una situación de guerra o una catástrofe natural (más allá de lo que las reiteradas inundaciones de la ciudad podrían hacer presuponer), ya que el total de recursos faltantes en relación a lo presupuestado para el año pasado no alcanzó al 6% (se recaudaron 12.300 millones de pesos de un total presupuestado de 12.900 millones). Se trata lisa y llanamente de un cambio de prioridades, donde la educación y la salud han sido relegadas por necesidades, a consideración del gobierno, mucho más urgentes.
¿Qué significa realmente “sub-ejecutar”?
Más allá de la definición textual que en cualquier diccionario podría ser encontrada, lo necesario a tener en cuenta es que el recorte de los gastos originalmente previstos provoca serios problemas a la provisión de los servicios de salud públicos. Así, vemos, por ejemplo, que el Hospital María Ferrer no cuenta con guardia pediátrica, o que no existen camas disponibles en casi todos los hospitales de la Ciudad (Cosme Argerich, Durand, Rawson, Ramos Mejía, etc.). De más está decir que estos ejemplos no son más que aproximaciones a una situación por demás desesperante y popularmente conocida.
A esto se agrega una generalizada falta de insumos hospitalarios reiteradamente denunciada por los trabajadores de los centros de salud públicos, junto a una política de reducción de personal que pone en riesgo el normal funcionamiento de los mismos.
Respecto a las obras, el caso más paradigmático es el del Hospital Tobar García, en el barrio de Barracas, que, de ser hace décadas un centro de excelencia de atención psiquiátrico infanto-juvenil, se encuentra en un estado deplorable a pesar de que la Ley 448 del año 2000 proyectaba su total remodelación y ampliación. Más allá del ambicioso proyecto, sólo fue completada la primera etapa de los trabajos (centrados en los servicios de internación) por lo que el Hospital aún permanece con la guardia y los consultorios externos clausurados, además del ya mencionado pésimo estado edilicio general. Y a esto se le suma directamente el intento de clausura de algunos centros, como el oftalmológico Lagleyze, otrora instituto de excelencia con un servicio insustituible para la comunidad, no solo cercana, sino de todo el país.
Se puede apreciar entonces que cuando hablamos de subejecución, estamos lejos de referirnos a un tecnicismo burocrático. Estamos, sin ir más lejos, tratando de hallar la respuesta para los problemas concretos que perjudican, en este caso, la atención de salud de los vecinos de la Ciudad.
Sobre los Laboratorios
El problema no concluye allí, sin embargo, ya que la actitud del macrismo hacia la provisión de medicamentos constituye un capítulo aparte digno de ser mencionado.
Por un lado, la administración macrista intentó rápidamente redireccionar la política de compra de medicamentos, en un intento declarado de “terminar con la corrupción”. Así, la compra directa por parte de los centros de salud fue reemplazada por una compleja red logística de manejo centralizado. Esta medida, que en principio podría redundar en ahorros gracias a compras en cantidad pronto mostró sus límites. La excesiva velocidad y falta de planificación con la que fue ejecutada saltaron a la luz por problemas tales como el desabastecimiento abrupto provocado por la medida y los consecuentes reclamos de los hospitales, así como el vencimiento de medicamentos en depósitos sin ser entregados, por lo que algunos sectores llegaron a reclamar incluso la renuncia del ministro de salud. Las excusas desde el Ministerio apuntaron a lo escaso del material vencido en consideración a la compra total (menos del 5% según se adujo), “un error difícil de evitar dada la necesidad de realizar la compra por adelantado”.
Al respecto, si bien consideramos que los beneficios en el mediano plazo pueden superar a los costos de implementación, dichos problemas evidencian una falta total de gestión y planificación, justamente aquello por lo que tanto se enorgullece el Jefe de Gobierno. A futuro debería pensarse en hacer más eficiente la red, mejorando la logística, ordenando por grado de urgencia los reclamos de los centros de salud e implementando acuerdos con hospitales e institutos de otras jurisdicciones, para facilitarles los medicamentos que no vayan a ser utilizados, evitando su vencimiento y necesidad forzosa de descarte.
Por otro lado, la gestión de Mauricio vetó la creación de un Laboratorio Estatal de Provisión de Medicamentos. La medida, de por si cuestionable, es además incoherente con la decisión anterior de la administración de adherir a la creación de la Red de Producción Pública de Medicamentos, impulsada por la Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Nación en noviembre de 2007
El proyecto presentado por dos legisladoras del Frente para la Victoria en la legislatura porteña fue reiteradamente revisado por el macrismo, arribándose a un acuerdo en torno al compromiso de producir sólo para los centros de salud públicos y en líneas que sean desatendidas por la producción privada por ser inviables comercialmente. Más allá de estos compromisos en la Legislatura, el proyecto fue vetado por el Jefe de Gobierno en su totalidad en febrero del 2008, aduciendo... sí, exactamente, razones presupuestarias.
Una vez más, el chivo expiatorio preferido por el macrismo vino a ser utilizado por las autoridades públicas ante el pedido de explicación de varios sectores. Esta vez, la justificación estuvo centrada en la imposibilidad de poner en marcha, en el corto plazo, un laboratorio con las características solicitadas por la medida, con el personal idóneo y los recursos físicos necesarios. Los legisladores se ocuparon rápidamente de demostrar la falacia de dicha afirmación, explicando que parte de la infraestructura ya se encuentra disponible en los llamados Talleres Protegidos de Rehabilitación Psiquiátrica. A esto se suma que en el momento de ser aprobada la ley de creación del Polo Farmacéutico en el año 2007 se dejó asentado expresamente la asignación de un espacio para un laboratorio público. Finalmente, los legisladores remarcan que en este caso, negar la suma necesaria (aproximadamente 1 millón de pesos) no se condice con la asignación de partidas ya realizadas por el gobierno para la adquisición directa sin licitación de diversos insumos.
¿Es este un intento poco velado de proteger la rentabilidad privada en la producción de fármacos?. No podríamos asegurarlo de manera fehaciente, aunque obviamente constituye la hipótesis con más consenso entre los sectores opositores al macrismo.
¿Y entonces?
No pretendemos con esto simplemente mencionar un aspecto recortado de lo que, como mencionamos previamente en otro lado, constituye una avanzada general hacia el desmantelamiento de la provisión pública de los servicios básicos, en este caso la salud pública. No obstante, creemos que en este caso de la Ciudad de Buenos Aires, el desfinanciamiento progresivo de la prestación de los servicios de salud, así como su vaciamiento de recursos físicos y humanos, se encuentra impregnado de la lógica neoliberal que privilegia la prestación privada y la supuesta superioridad del mercado en la asignación de los recursos. Recursos que, vale decirlo, en gran parte son formados de manera gratuita por el mismo Estado en las universidades públicas.
En este sentido, el PRO, además de las medidas ya mencionadas, abogó por la idea de “autofinanciación” de los hospitales, mediante la tercerización y la facturación a obras sociales y prepagas, permitiendo así reducir el presupuesto público y dejando en el camino, librados a su suerte, a aquellos que no cuentan con ningún tipo de protección social y dependen del hospital público. La mencionada actitud hacia la creación de un laboratorio de fabricación pública de medicamentos se inscribe en la misma lógica.
Ante semejante falta de atención respecto de la salud pública demostrada hasta el momento por el gobierno macrista, no podemos sino especular con un tan improbable como necesario cambio de rumbo. El Estado cumple una función indelegable en la provisión de los servicios de salud y educación, y no solo de seguridad, como parece derivarse de las prioridades establecidas por la actual gestión. La lucha por la mejora en la provisión de insumos, la fabricación pública de medicamentos, la recuperación salarial de los trabajadores ocupados del servicio así como la mera necesidad de ejecutar lo presupuestado originalmente, constituyen medidas urgentes y necesarias para no tener que seguir presenciando atónitamente el progresivo desfallecimiento de la salud pública de la Ciudad.

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Perversiones neoliberales

La fuerza productiva de los trabajadores en una sociedad depende en gran medida de la educación y la salud. Además de su efecto indirecto en la calidad de vida, mediado por la distribución económica de la producción, la salud y educación son en sí mismos factores determinantes del bienestar social. La implementación de las políticas neoliberales a partir de la dictadura militar y sobre todo durante los 90 implicó la privatización de servicios y empresas estatales. Si bien los sistemas de salud y educación no fueron privatizados como tales, avanzó la provisión privada en los sectores. Ese proceso económico tuvo un correlato en el terreno de la lucha ideológica, cuyo resultado fue la instalación en el imaginario colectivo de la idea de que la gestión privada es más eficiente que la pública, que las mejores soluciones son las soluciones de mercado. Las políticas de desfinanciamiento público fortalecieron la imagen de ineficiencia estatal que el propio neoliberalismo predicaba.
La liberalización de los servicios sociales, aún cuando no se avanza en la privatización total, pone en primer lugar una etiqueta de precio a los derechos humanos más básicos; conspira contra la igualdad de oportunidades, tan pregonada por el liberalismo en su juventud revolucionaria; conlleva a la fragmentación social, dividiendo a la clase obrera en estratos de tal forma que se rompen lazos de solidaridad e intereses comunes de la clase como tal. Esta diferenciación hacia dentro de la clase obrera responde a la diferenciación en el proceso de producción. La minimización de los costos de reproducción de la fuerza de trabajo requiere una provisión diferenciada de salud y educación según el tipo de labor desempeñada.
Por otro lado, la liberalización configura un sistema perverso, en el que se constituye un círculo vicioso. Puntualmente, el desfinanciamiento de la salud pública reduce la calidad y la accesibilidad de la misma. Esa disminución de la accesibilidad se pone de manifiesto en los tiempos de espera para conseguir turnos. En la salud privada, ese problema no existe. Cualquier exceso de demanda se resuelve o bien, a través del clásico mecanismo de precios, o bien mediante la sobreexplotación de los trabajadores de la salud. Esa sobreexplotación se manifiesta en tiempos insuficientes de atención a los pacientes, con turnos de duración predeterminada. Quienes quedan excluidos del sistema por los precios crecientes, pasan a presionar al sector público, aumentando la deseabilidad del sistema privado. Esto es así a pesar de la regulación estatal de facto (vía acuerdos de precios) en el sector privado, ya que el poder de lobby hacia el gobierno y de mercado hacia los prestadores que poseen las prepagas tiende a neutralizar los efectos de dicha regulación.
Otra faceta perversa de la liberalización con desfinanciamiento público radica en la mayor capacidad de atracción de médicos que posee el sector privado. Una parte importante de esos profesionales se van formando primero en la Universidad pública y después en los hospitales públicos a través del sistema de residencias. Es decir, con una altísima inversión por parte del Estado. Pero una vez superada la etapa de formación, la capacidad de retener profesionales en el sistema público disminuye de forma acentuada. La capacidad de atracción que ejerce el sector privado refuerza la idea de superioridad de la gestión privada sobre la pública.
El sistema mixto se presenta como una forma de ampliar la libertad de elección. Pero lo que desde el punto de vista individual aparenta ser una decisión libre, pagar para obtener mejor provisión de salud o utilizar un servicio gratuito de menor calidad, es a nivel agregado un resultado que ya está determinado. Existe una capacidad dada para proveer salud. La distribución de esa capacidad entre el sector privado y el público depende de una puja por los recursos en la que las empresas llevan las de ganar y el Estado va a menos por el desfinanciamiento crónico del sector. A su vez, el sector privado puede excluir del servicio mediante precios mayores, para mantener los márgenes de ganancia y los niveles de calidad. También puede desconocer la cobertura a enfermedades preexistentes en cada caso. El Estado no puede recurrir a esas opciones.
En cuanto a la educación, para tomar por caso el nivel superior, existe una avanzada de las universidades privadas que se remonta a la sanción de la resistida ley de enseñanza libre del ’58, pero que se ha ido durante los años de políticas neoliberales. En este caso, también se perfila una oferta diferenciada de trabajo. Aquí no solo se trata de restringir la educación de mayor calidad a los ricos, sino también de abaratar los costos de la fuerza laboral formada a medida de las necesidades del capital, con carreras orientadas a la especialización técnica, desprovistas de la formación científica-humanística. Se conforman entonces 2 tipos de educación superior privada. Uno de alto costo, con carreras orientadas a la actividad científica, la formación de cuadros técnicos y políticos, con altos niveles de exigencia y articulado con prestigiosas universidades extranjeras; y uno de bajo costo y de menor exigencia, destinado a abaratar la mano de obra especializada. La degradación del rol científico de las universidades y su subordinación a los sistemas académicos internacionales condiciona severamente la capacidad de desarrollo del país a largo plazo.
En el ámbito de la ciudad, a partir del retroceso a la derecha a partir de la asunción de Macri, se volvió a la senda del privatismo y las privaciones para los sectores populares. A modo de ejemplo, en el terreno de la salud el gobierno PRO avanzó en la tercerización de la facturación de servicios a obras sociales y prepagas en los hospitales públicos. La idea es que los hospitales empiecen a tener fuentes de financiamiento propio, de forma de liberar recursos públicos y orientar la actividad hacia una lógica de maximización de ingresos. En el plano de la educación, la maniobra de mercantilización es todavía más clara, con una reducción del presupuesto de inversión en escuelas públicas y un aumento de los subsidios a las escuelas privadas de la ciudad (próximamente, profundizaremos sobre este tema).
No se trata de adoptar un estatismo a ultranza como reacción a las posturas privatistas. Para desarrollar soluciones superadoras, es necesario reconocer los problemas propios de la gestión pública. La burocracia, la ineficiencia y la insuficiencia de incentivos para brindar servicios de calidad son problemas reales. El financiamiento insuficiente es un problema con el que habrá que lidiar durante mucho tiempo, ya que no es exclusivamente un problema de voluntad política sino que depende además de restricciones económicas reales. Por un lado, la creación de sistemas universales, sin espacio para la apropiación privada de rentas y de servicios, constituye un paso importantísimo en el aumento de la calidad de vida de la población y en la construcción de una sociedad igualitaria. Por otro lado, ese sistema no podrá superar las contradicciones que se usaron como excusa para las privatizaciones si no se lleva a cabo con la participación democrática directa en los procesos de dirección y control. Esto es lo original, la tercera vía en la trampa ideológica de Estado vs. Mercado. El gran desafío es lograr imbricar procesos de participación genuinamente democráticos en la provisión de servicios sociales. En dicha construcción, el actor clave es el colectivo de trabajadores. Pero la construcción no puede detenerse allí. Es necesario involucrar a los destinatarios, especialmente a los sectores vulnerables. El riesgo es que se formen camarillas, que terminen apropiándose de las estructuras estatales para beneficio personal.
Si bien a partir de la crisis del 2001 existe una reacción al paradigma neoliberal, la misma fue hasta ahora tibia e insuficiente. No se llegó aún al punto de plantear reformas radicales en la provisión de la salud y la educación. La crisis mundial y la coyuntura política actual están abriendo la oportunidad para reabrir el debate. Para llevar adelante mejoras sustanciales en el bienestar social es necesario rediscutir la forma de provisión de los servicios estratégicos. No se trata de volver a un pasado idílico, sino de ir más allá. El capitalismo está llevando a niveles crecientes de exclusión y marginación. La acumulación de capital relega a la condición de sobrantes a grandes masas humanas, que pierden el acceso a la salud y la educación. Es decir, en un mismo proceso, desperdicia la capacidad de trabajo actual y deteriora la capacidad de trabajo futura. Es el momento de brindar respuestas originales, que conjuguen las necesidades económicas con la potencialidad de la organización de los sectores populares.

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